Форма заяви про тимчасову зміну місця голосування

___________________________________________________

(найменування органу ведення Державного реєстру виборців)

___________________________________________________

____________________________________________________

(прізвище, власне ім’я (усі власні імена), по батькові заявника)

____________________________________________________

____________________________________________________

(виборча адреса заявника)

З А Я В А

Прошу тимчасово змінити місце мого голосування

на _____________________________________________________________________________________

(вид, назва виборів (повторне голосування) або назва референдуму та дата їх (його) проведення)

на виборчу дільницю (дільницю для голосування), в межах якої знаходиться адреса: _______________________________________________________________________________________,

(адреса, де громадянин перебуватиме в день виборів (повторного голосування) або референдуму)

або на виборчу дільницю (дільницю для голосування) ______________________________________________________________________________________

(номер виборчої дільниці із зазначенням виборчого округу та його номера (за наявності) чи

_____________________________________________________________________________________

номер дільниці для голосування із зазначенням назви населеного пункту) у зв’язку з ______________________________________________________________________________________.

(мотивування необхідності тимчасової зміни місця голосування)

Мої ідентифікаційні персональні дані:

Дата народження

(число, місяць, рік)

Місце

народження

“____” _________________ 20___ року                                                     _____________________

(підпис)

Джерело:  Центральна виборча комісія (http://www.drv.gov.ua/portal/!cm_core.cm_index?option=ext_static_page&ppg_id=108&pmn_id=98)

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *